“這個病人主訴為走路不穩，並沒有眩暈，也沒有小腦性共濟失調的症狀和體征。目前，患者的所有血液檢查和影像學檢查，都沒有發現異常。”
“結合這些情況，我認為，病人的診斷為‘神經官能症’，治療上可以考慮使用穀維素和巴士合劑，我的發言完了。”
譚小敏表達的意思，已經在他匯報病史時，充分表現出來了。淩曉雲再讓他說，他也不會再說出什麽新的東西來。
譚小敏說完，其他醫生都沒有接過他的話題。辦公室裏，陷入一陣沉默。
“我來說兩句吧。”看見大家都不吭聲，丁鳳說話了。
“剛才譚醫生的分析，我基本同意。我有個疑問，一般而言，神經官能症的病人，大多以女性居多，這種病人，性格上比較敏感，對自己身體的各種不適非常關注。”
“但是，這個病人似乎沒有這樣的特征。所以，對於這個診斷，我持保留態度，但我也給不出一個明確的診斷。”耿直的丁鳳，將自己的懷疑說了出來。
“丁醫生提出的懷疑，我也是很認同的。病人為男性，亞急性起病，以走路不穩為主訴，這不符合一般的神經官能症的特點。”
“雖然目前的頭部ct未能發現小腦萎縮的證據，但我比較傾向於，病人有可能為原發性小腦萎縮症的早期，值得我們繼續追蹤。”卓廣明的發言，更合情合理。包括淩曉雲在內的各位，都在頻頻點頭。
“我來說一下。”林琳馬上開口。
“等等，林醫生，你一會再說。”淩曉雲馬上製止了林琳的發言。淩曉雲並不傻，她知道，林琳的發言，大多意味著討論的終結。因為，大多數人，都以林琳的發言作為自己的觀點。
“我同意卓醫生的意見，這個病人，應該繼續在門診隨診，定期複查頭部ct。隻要在頭部ct上，看見小腦的腦溝超過5條，診斷為原發性小腦萎縮基本可以成立。”這是李雲娥，神經內科另外一位主治醫生。她給出了一個診斷小腦萎縮的量化指標，說明她也下了不少功夫。
“我也同意卓老師和李老師的意見，這個病人，確實不能輕易下神經官能症的診斷。”劉玉蘭知道，她躲不過去。
作為主任，每個人的發言，她都能看得出，他們在這個病人身上，下了多少功夫。這點功力，淩曉雲還是有的。
“林醫生，你說說吧，看你蠢蠢欲動的樣子，一定有自己的見解。”淩曉雲總喜歡在公開場合，“刺”一下林琳。
林琳微微一笑，並不理會淩曉雲的話。
“對於這個病人，我有幾點不同的看法，說出來，請各位老師指正。”
“第一，病人為男性，56歲，一個月前發病，有緩慢進展的趨勢。第二，病人的主訴為走路不穩。這個年齡的男性，體力雖然不是處於最佳狀態，但也是強壯有力的時候，卻以走路不穩為主訴，值得我們重視。”
“第三，我昨晚詳細為病人做了一次神經係統檢查，發現病人有以下明確的體征。”
“病人確實有走路不穩，但是，他的走路不穩很有特點，那就是在光線不好時，或者抬起頭來走路時，搖晃十分明顯。相反，當病人低頭走路或者在光線很好的環境下低頭走路時，很難察覺他有走路不穩。”
“除了走路不穩，病人其實還是有其它的神經係統陽性體征的。比如，病人有深感覺的障礙，包括音叉振動覺，關節位置覺。還有，病人的閉目難立征，也是陽性的。”
“此外，病人四肢的腱反射是活躍的，雖然沒有引出明確的病理征，但是，這些病理征，至少不是陰性的，而是中性或者是可疑陽性的。”
“再細看病人雙下肢的皮膚，顯得幹燥，脫屑，這不是一個神經營養正常的人應該有的表現。”
林琳的分析，條理非常清晰，大家的注意力，馬上被林琳的分析吸引住了，全都聚精會神地聽。
“我再說一下病人的實驗室檢查。這個病人的實驗室檢查，其實是有問題的，而且，這個問題，與我對這個病人的診斷的思考，是相吻合的。”
“哦，你發現實驗室檢查有問題？”淩曉雲感到詫異，插了一句。
“對，病人有輕度的貧血，血液網織紅細胞數減少。這兩個指標，都不是很嚴重，不注意，就很容易漏掉。”
“結合我前麵所說的，這個病人的病變，損害的部位，以脊髓的後索為主，側索和周圍神經也受到波及，但不是很嚴重，這就是我對這個病人的定位診斷。”
“至於定性診斷，在我心裏，也是很明確的，那就是脊髓亞急性聯合變性。”
“接下來的治療，我建議給病人使用維生素b12進行治療。嗯，我相信，隨著治療的進行，病人的情況會慢慢好起來。我發言完畢。”
林琳的發言，徹底推翻了前麵所有人的看法，而且有理有據。
“林醫生，你這個分析，我也很認可。不過，你考慮過沒有，病人並沒有引起維生素b12缺乏的基礎病，比如胃大切，比如長期酗酒，比如長期的營養不良等，這個病人都沒有。”淩曉雲提出她的疑問。
這樣的疑問，林琳相信，在座的每位醫生都會有。他們的知識，隻局限在淩曉雲提出的問題的點上，沒有考慮更深層次的原因。說到底，他們沒有像林琳那樣，具備深厚的生理與病理方麵的功底，更沒有林琳那細致入微的觀察和分析能力。
“主任說的沒錯，病人沒有引起維生素b12缺乏的疾病基礎。但是，我們必須清楚，這些因素，隻是妨礙或者減少對食物中的維生素b12的吸收。”
“我們知道，人體對維生素b12的利用，是以活性b12為主的。也就是說，我們吸收進體內的所有維生素b12，都必須在體內轉化成活性b12才有意義。”
“結合這些情況，我認為，病人的診斷為‘神經官能症’，治療上可以考慮使用穀維素和巴士合劑，我的發言完了。”
譚小敏表達的意思，已經在他匯報病史時，充分表現出來了。淩曉雲再讓他說，他也不會再說出什麽新的東西來。
譚小敏說完，其他醫生都沒有接過他的話題。辦公室裏，陷入一陣沉默。
“我來說兩句吧。”看見大家都不吭聲，丁鳳說話了。
“剛才譚醫生的分析，我基本同意。我有個疑問，一般而言，神經官能症的病人，大多以女性居多，這種病人，性格上比較敏感，對自己身體的各種不適非常關注。”
“但是，這個病人似乎沒有這樣的特征。所以，對於這個診斷，我持保留態度，但我也給不出一個明確的診斷。”耿直的丁鳳，將自己的懷疑說了出來。
“丁醫生提出的懷疑，我也是很認同的。病人為男性，亞急性起病，以走路不穩為主訴，這不符合一般的神經官能症的特點。”
“雖然目前的頭部ct未能發現小腦萎縮的證據，但我比較傾向於，病人有可能為原發性小腦萎縮症的早期，值得我們繼續追蹤。”卓廣明的發言，更合情合理。包括淩曉雲在內的各位，都在頻頻點頭。
“我來說一下。”林琳馬上開口。
“等等，林醫生，你一會再說。”淩曉雲馬上製止了林琳的發言。淩曉雲並不傻，她知道，林琳的發言，大多意味著討論的終結。因為，大多數人，都以林琳的發言作為自己的觀點。
“我同意卓醫生的意見，這個病人，應該繼續在門診隨診，定期複查頭部ct。隻要在頭部ct上，看見小腦的腦溝超過5條，診斷為原發性小腦萎縮基本可以成立。”這是李雲娥，神經內科另外一位主治醫生。她給出了一個診斷小腦萎縮的量化指標，說明她也下了不少功夫。
“我也同意卓老師和李老師的意見，這個病人，確實不能輕易下神經官能症的診斷。”劉玉蘭知道，她躲不過去。
作為主任，每個人的發言，她都能看得出，他們在這個病人身上，下了多少功夫。這點功力，淩曉雲還是有的。
“林醫生，你說說吧，看你蠢蠢欲動的樣子，一定有自己的見解。”淩曉雲總喜歡在公開場合，“刺”一下林琳。
林琳微微一笑，並不理會淩曉雲的話。
“對於這個病人，我有幾點不同的看法，說出來，請各位老師指正。”
“第一，病人為男性，56歲，一個月前發病，有緩慢進展的趨勢。第二，病人的主訴為走路不穩。這個年齡的男性，體力雖然不是處於最佳狀態，但也是強壯有力的時候，卻以走路不穩為主訴，值得我們重視。”
“第三，我昨晚詳細為病人做了一次神經係統檢查，發現病人有以下明確的體征。”
“病人確實有走路不穩，但是，他的走路不穩很有特點，那就是在光線不好時，或者抬起頭來走路時，搖晃十分明顯。相反，當病人低頭走路或者在光線很好的環境下低頭走路時，很難察覺他有走路不穩。”
“除了走路不穩，病人其實還是有其它的神經係統陽性體征的。比如，病人有深感覺的障礙，包括音叉振動覺，關節位置覺。還有，病人的閉目難立征，也是陽性的。”
“此外，病人四肢的腱反射是活躍的，雖然沒有引出明確的病理征，但是，這些病理征，至少不是陰性的，而是中性或者是可疑陽性的。”
“再細看病人雙下肢的皮膚，顯得幹燥，脫屑，這不是一個神經營養正常的人應該有的表現。”
林琳的分析，條理非常清晰，大家的注意力，馬上被林琳的分析吸引住了，全都聚精會神地聽。
“我再說一下病人的實驗室檢查。這個病人的實驗室檢查，其實是有問題的，而且，這個問題，與我對這個病人的診斷的思考，是相吻合的。”
“哦，你發現實驗室檢查有問題？”淩曉雲感到詫異，插了一句。
“對，病人有輕度的貧血，血液網織紅細胞數減少。這兩個指標，都不是很嚴重，不注意，就很容易漏掉。”
“結合我前麵所說的，這個病人的病變，損害的部位，以脊髓的後索為主，側索和周圍神經也受到波及，但不是很嚴重，這就是我對這個病人的定位診斷。”
“至於定性診斷，在我心裏，也是很明確的，那就是脊髓亞急性聯合變性。”
“接下來的治療，我建議給病人使用維生素b12進行治療。嗯，我相信，隨著治療的進行，病人的情況會慢慢好起來。我發言完畢。”
林琳的發言，徹底推翻了前麵所有人的看法，而且有理有據。
“林醫生，你這個分析，我也很認可。不過，你考慮過沒有，病人並沒有引起維生素b12缺乏的基礎病，比如胃大切，比如長期酗酒，比如長期的營養不良等，這個病人都沒有。”淩曉雲提出她的疑問。
這樣的疑問，林琳相信，在座的每位醫生都會有。他們的知識，隻局限在淩曉雲提出的問題的點上，沒有考慮更深層次的原因。說到底，他們沒有像林琳那樣，具備深厚的生理與病理方麵的功底，更沒有林琳那細致入微的觀察和分析能力。
“主任說的沒錯，病人沒有引起維生素b12缺乏的疾病基礎。但是，我們必須清楚，這些因素，隻是妨礙或者減少對食物中的維生素b12的吸收。”
“我們知道，人體對維生素b12的利用，是以活性b12為主的。也就是說，我們吸收進體內的所有維生素b12，都必須在體內轉化成活性b12才有意義。”